同意書
「こころの暖和室 あかつき」（以下、「当所」と言う）の人生生活相談（以下、相談と言います）を受けるにあたり、この同意書の内容に同意します。この同意書によって当初と貴殿との間に相談に関する契約が締結されたものとします。
1.相談について
① 相談は医療行為ではありません。
② 当所は医療機関ではございませんので、相談料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
③ 相談は、その効果を保障するものではありません。。
④ 相談の向上のため、調査などにご協力をいただく場合がございます。
⑤ 相談者が20歳未満の場合は、保護者の同意が必要となります。
⑥ 相談者は、相談の継続や中止を自由に決めることができます。仮に、継続中の中止の場合にはメールによる連絡を必要とします。
2. 下記のような場合は、相談をお断りすることがあります。
① 相談員の個人情報を聞き出したり、外で会おうと誘うと待ち伏せしたり、セクハラ、パワハラに該当すると思われる言動をしたり、誹謗中傷するなど、相談業務に支障を来す行為があった場合。
② 相談者が飲酒をしているなどコミュニケーションが取れないと判断できる場合や、本同意書に反する行為、または多大な迷惑を相談員または当所にかけるような事態が生じた場合。
③ 第三者に公開することを前提とした相談の申し込みであると思われる場合。
なお、相談する過程や相談内容を第三者に公開したときは、違約金として100万円を支払うことを約束します。
④ 録音・録画機器などで相談場面を記録した場合。
（録音・録画機器などで相談場面を記録することはお断りしています。もし、記録行為及び公開が発覚した場合③が規定する違約金を支払っていただきます）
⑤ 自殺願望や他害行為願望が強く、緊急対応が必要だと判断される場合。
⑥ 身体の状態や精神状態が思わしくない方で、明らかに医療行為が必要な場合。
⑦ その他、相談が相談者に有効に機能しないと判断した場合。
3. 料金と予約に関して
① 相談は予約制となっております。ホームページからご予約をお願いします。緊急の場合は、緊急対応費として5,000円の追加費用をいただくことがあります。
② ご予約いただいた開始時間に遅れた場合、料金の減額や時間の延長はできません。
③ 相談の日時の変更は24時間前までにLINE上で行って下さい。24時間を過ぎた場合は、キャンセル扱いとなります。
④24時間を過ぎてからの変更またはキャンセルは、返金できませんのでご注意下さい。
4. 個人情報の保護
① 守秘義務に基づき、相談者の人生生活相談の内容は厳守されます。相談者の同意がない限り、ほかの人に相談者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。但し、法に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者や第三者に重大な危険が及びそうな場合など、相談員あるいは当所が必要だと判断した場合には、相談者や第三者を守るために医師、弁護士、警察等、適切な人または機関に知らせることがあります。
② 相談者が不慮の事故に合われた場合でも、相談者の前もっての書面による同意がない限り、ご遺族に人生生活相談の内容を明かすことはありませんし、相談内容については原則として消去します。
③ 利用者が特定できない形でプライバシーを守りながら、利用者の人生生活相談に関わる情報は記録・研究され、研究会や講演等で個人が特定されない範囲内で報告・発表されることがあります。その場合、改めて利用者からの許可を得ることはありません。
以上の他、関係各法令に準拠します。
2021/05/10 改訂